為什麼我們討厭清單？

最近讀完《清單革命》這本書。

《清單革命》作者 Atul Gawande 是一個外科醫生，描寫開刀房急救故事的文筆非常吸引人，整本書讓人可以很順暢的讀完，舒服。

但特別的是，Gawande 描寫的故事不只是一般的「醫生，我媽媽快死了求你幫幫她」、「好，我盡我所能」、「恭喜，只有 10% 的機率您母親還是活下來了」...八點檔劇情。

他描寫的，是在手術房中，數十年經驗外科醫師裡面的「犯蠢」。

（看得好欣慰，原來外科醫師也會犯蠢）

（等等，外科醫師也會犯蠢...）

例如書中作者描述他朋友的故事：

一次胃部癌症移除手術，開到一半病人心臟完全停止。

就像是電影上有人掛了那樣，長聲「逼———————」。

醫師直覺反應認為是貼片掉了，檢查五秒後，發現貼片全部安好。

好，debug 到：心臟忽然停止跳動，可能原因有哪些？

時間緊湊，代價是一條人命。

有大出血嗎？ 沒有啊，手術台乾乾淨淨的，只是切個小腫瘤而已。

缺氧嗎？沒有，空氣呼吸道順暢，且要真的判斷是否缺氧必須抽血送檢，最快也要二十分鐘。

會不會是氣胸？他們用聽診器聽了一輪，病人呼吸順暢沒有雜音。

醫師想，那應該是肺栓塞吧？一個小血塊流到了心臟，堵住了循環讓跳動停止。機率不高，但是開刀中的癌症病人有這樣的風險。

這時他們能做的只有給一劑腎上腺素，持續做 CPR 盡量讓心臟復甦。

他們這樣持續了 15 分鐘。直到一位麻醉師想起，他在進行麻醉之前因為病患血鉀濃度偏低，有給一劑鉀補充劑調整。血鉀濃度過高過低都可能造成心臟停止。

他們從垃圾桶中翻出來那包鉀液發現，麻醉師拿錯了，不小心給了 100 倍高的高濃度鉀液，恰巧是美國死刑執行的方式。

哇靠。

團隊馬上依照這個方向進行處置，給予胰島素、靜脈注射鈣液、呼吸道給予 Albuterol ，病患血鉀快速地下降，沒多久，心臟恢復跳動了。

醫療團隊抖著把剩下的刀開完，主治醫師出去和家屬解釋剛剛發生了什麼事，病患清醒後恢復正常，彷彿什麼都沒發生過一樣。

呼。

讓主治醫師最懊惱的，不是麻醉師的粗心錯——這不應該，但是事情已經發生了。

最懊惱的是，他們差點殺了一個病人，而且連原因都不知道，這是犯蠢的終極形式。

作者要問的是：這故事發生在美國舊金山，在場醫師都有非常豐富的經驗與資源，為什麼還是會「犯蠢」？

而類似的「低級錯誤」在各種領域都看得見：

律師處理文件少打一個字、士兵忘記檢查槍膛中子彈、價值投資人選股時忘記檢查公司賺錢是否和網路狂潮有關（mistake made by Charlie Munger and Warren Buffet）。

可見「低級錯誤」並不那麼「低級」。

而且，社會歌頌的正向人格特質：「經驗、技巧、練習、心態、努力」，也都不是「低級錯誤」的（根本）解決方案。

但是反過來，有許多行業成功建立在「避免低級錯誤」之上。

美國建築業每年建造七千多棟商業大樓，一百萬間民宅，因為施工不良而倒塌的建築物平均每年只有 20 棟，這是小於 0.00002% 的失誤率。

（基泰建設除外）

高級義大利餐廳主廚每晚五小時應付 150 位客人與各種雞歪要求：牛排五分熟但不要太生，蛋放旁邊、蘆筍不吃、麩質不吃、對蝦過敏…他們卻能夠順利出餐，絲毫不苟。

全球航空業每天有十萬架飛機起降，台灣航空失事率為 6.8 次/百萬離場次。出事機率是6.8 ppm。

就在許多工作領域我們觀察到的是「經驗、能力、技巧」都無法完全避免「低級錯誤」，這些行業的存活卻都建立在「不能犯蠢」上。

這些人怎樣做到的？

答案簡單到讓人不爽：「清單」。

一個又一個的方格子（不是在宣傳寫作平台），幫助人類安全起降了無數次客機，登上月球。

人類用方格子，克服了自己大腦的北七。（再一次，沒有要宣傳）

圖文無關 單純曬狗

阿不就打勾勾？

大部分人聽到「清單」兩個字，大概反應都差不多：「阿不就清單？」

不就那個國小參加夏令營，給你一張「整理行李」的清單要你自己打勾勾，最後一項一定會有「一顆愉快、願意學習的心」，讓人很不爽地勾掉。

（我準備什麼心情干你屁事喔。）

「清單」很不酷。

人類似乎只有在犯蠢代價極度高昂時，像是建築業、航空業動不動幾百條人命，才會系統性地做清單檢查這件事。

而在其他領域，我們似乎卻都接受「低級錯誤」的犯蠢代價，甚至用低級錯誤的發生頻率當作一種指標，來彰顯一個人的能力高低。

這個思維根深蒂固，連攸關人命的美國醫療界，要推動使用清單來減少低級錯誤時，也遇上重重阻力。

在重症病房，病人身上通常會插著一根「中央導管」（central line），只要超過十天後，血液感染機率就會來到 11%，成為重症病房的主要死因之一。

2001 年，在美國約翰霍金斯醫學中心，一位醫師 Peter Pronovost 推廣使用檢查清單，要求醫生在進行中央導管植入、處置之前必須經過：

1 洗手
2 消毒病人皮膚
3 使用無菌布覆蓋病患全身
4 配戴頭罩、口罩、無菌手術衣、無菌手套
5 中央導管植入後覆蓋無菌布

就這樣。消毒，消毒，再消毒，我不用讀七年醫學院也知道的事情。

但問題是，重症病房的混亂是日常。

當後面有人在噴血、三分鐘後要進刀房的時候，那塊無菌布差一個腳掌沒覆蓋到全身、手套沒有換成新的，主治醫師也無暇處理這樣的「枝微末節」。

但偏偏，就是這樣的枝微末節，造成 11% 的感染率。

而在 Provonost 推動清單後，一年內該醫院的感染率從原本的 11% 來到 0%。

再追蹤一年半，只有兩起感染發生。

這份笨清單，預防了 43 起感染、8 條人命，也讓醫院省下兩百萬美元的開銷。

超有效，無成本。所有醫院應該馬上採用，對吧？

錯了。

Provonost 在這次成功經驗後四處演講，持續推動了兩年，才有第一間醫院願意採納試驗。

大多數醫師被「我竟然需要清單來教我怎樣消毒」給冒犯了，本能地會認為使用清單改善感染率只是個案，進而排斥這件事。

不只是醫療界如此，動輒損失上億元的投資界也是。

心理學教授 Geoff Smart 曾經針對創業投資人做過一個調查，分類出創投決定要不要投資時，有六種風格：

一：藝術家，完全靠直覺
二：海綿：吸收窮盡所有資訊
三：檢察官：逼問各種細節、測試創業者的抗壓性
四：啦啦隊：超正向各種鼓勵（跟藝術家類似）
五：終結者：只看點子，投資後把不適任的人全部資遣，換成自己的人
六：機長：他們有檢查清單。

你大概知道哪種創投風格成效最好了：機長。

機長資金回收率中位數有 80%，相較於其他人的 35%；「機長」開除創業團隊資深成員機率為 10%，相較於其他人至少 50%。

這份調查是十幾年前出來的，且也被寫進 Smart 教授的暢銷書裡。而作者在寫《清單革命》時有問 Smart 教授這個研究結果出爐後，機長投資人比例增加了多少？

至今，機長風格投資人比例並沒有增加，和當年 Smart 教授進行調查時幾乎一樣。

通常在投資界任何一點可以取得優勢的方法，都會被即刻複製使用，而使用清單這麼低門檻無成本的事情，竟然並沒有被更廣為接受。

這點很有趣，可見人類排斥使用清單，不只是「懶惰」、「面子掛不住」而已。

我們其實受到一個神話意識控制：

「使用清單＝能力不足」。

即便實證結果來看，使用清單是最快提升一個人能力的方法；從神話的角度來看，使用清單，並不符合我們對「英雄」的想像。

提到英雄典型如捍衛戰士裡的阿湯哥，我們會想到「過人智慧與技巧」、「超豐富經驗」與「無敵大的膽識」，但完全不包含「使用清單」。

捍衛戰士拍了兩部，沒有一幕是他在做起飛前檢查的。

而想像一個漫畫角色叫做「清單超人」，他在飛行到世界另一邊打擊犯罪前會先檢查披風、檢查手套、檢查內褲、確認飛行路徑清空...無聊死了。

可見抗拒清單是人類的一種本能，已經遠遠不只是面子問題。

但這其實是好消息，這代表了當其他人會本能抗拒這件事時

研究如何使用清單來提升自己的能力，就會是一個很大的加分項。

（一點也不帥就是了，完全不能寫在 Tinder 自介裡。）

曬狗＊2

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祝你這一週順利。

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